先生/女士：_____________________姓名：_____________________
地址（请详细填写）：__________________________________________
邮编：______________电话：. __________________
邮箱：_____________________________
本人愿意助养_____名智障人士（每名每月助养费为________元）
□1200（按年捐款） □600（按半年捐款） □100（按月捐款）
□邮局汇款 □ 银行划款 □ 是否需要收据
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